En la pasada feria judicial de enero hemos conseguido, en un juicio contra una empresa de Medicina Prepaga (SWISS MEDICAL SA) una medida cautelar para que procedan a reafiliar a la actora en los términos pactados originariamente ya que había sido dada de baja previo a realizarse una cirugía de laparoscopia exploradora para descartar endometriosis con resección de focos, cromotubación para evaluar función tubaria e histeroscopia, a los fines de lograr embarazo.
El Juez resolvió hacer lugar a la medida cautelar peticionada y ordenar a SWISS MEDICAL SA "en el término de tres (3) días, a reestablecer en la afiliación a la actora de las prestaciones a su cargo; conforme lo venía realizando con anterioridad a su baja y a brindar cobertura integral en el 100% de su valor de la cirugía de laparascopía exploradora paradescartar endometriosis con resección de focos, cromotubación para evaluar función tubaria e histeroscopía para evaluar receptividad endometrial con toma de biopsia, a los fines de lograr embarazo natural, indicada por la Dra. Indrid Paul, especialista en medicina general y familiar, a realizarse en el Hospital Austral de la ciudad de Buenos Aires..."
Dentro de sus considerandos, dijo el Sr. Juez:
"La pretensión de la parte actora se encuentra expresamente consagrada en la Ley Nacional de Fertilización Humana Asistida N° 26.862y su decreto reglamentario 956/2013."
"Así el artículo 8 de la citada ley dispone en cuanto a la cobertura: “El sector público de salud, las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médico-asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, incorporarán como prestaciones obligatorias y a brindar a sus afiliados o beneficiarios, la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud define como de reproducción médicamente asistida, los cuales incluyen: a la inducción de ovulación; la estimulación ovárica controlada; el desencadenamiento de la ovulación; las técnicas de reproducción asistida (TRA); y la inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal, con gametos del cónyuge, pareja conviviente o no, o de un donante, según los criterios que establezca la autoridad de aplicación. Quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO)estos procedimientos, así como los de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo, con los criterios y modalidades de cobertura que establezca la autoridad de aplicación, la cual no podrá introducir requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o el estado civil de los destinatarios”.Con la amplitud de lo transcripto, considero que la cirugía exploratoria a fin de determinar un diagnóstico y concretar un embarazo natural, conforme lo solicitado por la médica tratante a realizarle a la actora, se encuentra dentro de las prestaciones que la demandada está obligada a cubrir."
La demandada cumplió con dicha medida y la actora fue reafiliada y pudo realizarse la cirugía indicada sin ningún inconveniente, siguiendo ahora los tratamientos indicados por su médica tratante.
Fuente: Estudio Jurídico Regis & Sbrizzi
JUZGADO FEDERAL N°1 de SANTA FE
FRO 35/2020